La salud como negocio en México. Seguros crecen 47% en 10 años, al igual que las quejas por abusos
A la par que los seguros de gastos médicos privados han crecido en México, los precios y los abusos de las empresas han sido registrados, en un contexto donde suelen denunciarse prácticas de monopolio y concentración, que más que ayudar a los usuarios, los enfrenta a más problemas.
Ciudad de México, 24 de febrero (SinEmbargo).– La dificultad para acceder a un servicio público de salud y también el avance de la edad promedio de México ha llevado a millones de personas a recurrir a seguros de gastos médicos privados, pero los precios se han elevado en la última década y las quejas también: incluso los órganos reguladores han advertido una concentración de empresas y registrado abusos contra los urgidos usuarios.
Y es que el número de personas protegidas con un seguro de gastos médicos aumentó 50 por ciento en la última década, de acuerdo con cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).
Pasaron de ser 8 millones 465 mil personas registradas en 2012 por esta organización a 12 millones 750 mil personas para 2022, de acuerdo con el reporte de julio de 2023 de su directora general, Norma Alicia Rosas. Es decir, registraron un aumento del 47.3 por ciento en la última década.
Las cifras del reporte de la AMIS indican que el monto acumulado estimado pagado al cuarto trimestre de 2022 fue de 87 mil 317 millones de pesos por estos seguros médicos, con un costo medio nacional promedio por siniestro (padecimiento) de 129 mil 113 pesos. En 2022, el salario mínimo fue de 172.87 pesos diarios, 0 5 mil 186.1 pesos mensuales (en la frontera norte fue de 260.34 pesos diarios y 7 mil 810.2 pesos mensuales).
La AMIS indicó a mediados de 2023 que 8.7 de cada 10 pesos son pagados por las aseguradoras directamente a hospitales y otros proveedores, por ejemplo, y solamente el 13 por ciento del monto que pagan las aseguradoras es vía trámites de reembolso.
Para 2022, el 10 por ciento de la población contaba con un seguro de gastos médicos. Pero cifras de Hacienda citadas por AMIS concluyen que el gasto de bolsillo en salud de las personas es de 49.4 por ciento una vez cubiertas sus necesidades alimentarias. “Gran parte de la población acude a los servicios privados para atender su salud. Vulnera la estabilidad financiera de las familias”, concluye el reporte de AMIS.
Advierten abusos y monopolios
Pero esto genera sus propios problemas. En diciembre de 2022, la Comisión Federal de Competencia Económica (Cofece) presentó un “Estudio de competencia y libre concurrencia en seguros de gastos médicos” en el que identificó problemas que “reducen la presión competitiva en perjuicio de los consumidores”.
¿Por ejemplo? Altos costos por cambiar de compañía aseguradora; falta de información sobre las características de los servicios contratados, la forma de remunerar a los agentes de seguros y opacidad en la calidad de los servicios hospitalarios, entre otros, aunque todos ellos, concluye, “generan aumentos en los precios de las primas de contratación”.
“Los seguros de gastos médicos (SGM) son un mercado en México que tiene un valor de 92 mil millones de pesos anuales y 13 millones de personas están cubiertas por ellos”, de acuerdo con el órgano regulador, pero el mercado relacionado de servicios hospitalarios “es poco transparente [y] se encuentra altamente concentrado, ya que las cuatro aseguradoras con mayor participación emiten 75 por ciento de las primas; sumado a que los precios de las pólizas de estos servicios muestran una tendencia al alza”, completa.
Por ejemplo, el estudio de la Cofece muestra “indicios” de que las aseguradoras podrían tener poco poder de negociación frente a los hospitales más grandes. “El 70 por ciento de los pagos de las aseguradoras se registran en la Ciudad de México, Jalisco, Nuevo León y el Estado de México, en donde se concentra 79 por ciento de los hospitales con más de 100 camas”. “Los precios de los servicios hospitalarios son significativamente más altos en estas entidades, incluso en padecimientos comunes cuya atención debería ser estándar”, indicó.
Costo promedio de seguros médicos explota
Además, hay otros problemas, como que las aseguradoras no están obligadas a reconocer la antigüedad de los clientes que provienen de otras y a cubrir preexistencias; además de que los periodos de espera para atender ciertos padecimientos vuelven a comenzar desde cero, lo que provoca que muchos de los usuarios permanezcan atados a su primera elección de aseguradora, independientemente del aumento de precio de sus pólizas con la renovación anual.
A finales de 2022, la Cofece recomendó a la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco) que desarrolle y publique indicadores que midan la relación precio-calidad de los servicios hospitalarios privados.
Además, recomendó promover la movilidad de los consumidores mediante el establecimiento de la portabilidad obligatoria de la antigüedad. Para ello, pidió establecer un buró de riesgos con reglas que garanticen su operación independiente de las aseguradoras, para que éstas conozcan el historial de siniestros de los posibles asegurados.
Y es que el costo nacional promedio por enfermedad explotó entre 2013 y 2022, según la propia AMIS: pasó de 34 mil 200 pesos hace 8 años a los 129 mil pesos hace dos años. El monto total pagado por año también se elevó: pasó de 24 mil mdp en total anual en 2010 a los 87 mil mdp en 2022: hubo enriquecimiento también de las empresas.
¿Cómo denunciar abusos?
La queja médica es una petición a través de la cual una persona física por su propio interés o en defensa del derecho de un tercero, solicita la intervención de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en razón de llegar a un solución, cuando haya negativa de servicios médicos obligatorios o la irregularidad en su prestación; siempre y cuando sean de naturaleza civil o de atención médica.
¿De quién te puedes quejar? De cualquier prestador de servicio de salud, ya sea de instituciones públicas, sociales o prestadores de servicios privados, con los cuales hayas tenido algún conflicto o irregularidad derivado de la actuación médica.
El proceso arbitral médico, inicia con la admisión de la queja y se integra en dos etapas: en la etapa conciliatoria, la Comisión Nacional no se pronuncia sobre el fondo del asunto, pues en todo momento se atiende la voluntad de las partes para que decidan la forma de solucionar la controversia y los acuerdos a los que se comprometen, donde los conciliadores podrán efectuar las propuestas de arreglo y crear las condiciones adecuadas buscando la solución del conflicto.
La etapa decisoria o arbitraje representa otra alternativa de primera intención o cuando no se logró una solución en la etapa conciliatoria, en esta etapa la Comisión Nacional si se pronuncia sobre el fondo del asunto, ya que es nombrada por voluntad de las partes como Arbitro para resolver en definitiva la controversia, mediante la emisión de un laudo que tiene eficacia legal, por contener los supuestos normativos que permiten darles seguridad jurídica.
